12 кроків до стриманості? Не для всіх

Anonim

Порівняння когнітивно-поведінкової терапії, мотиваційної терапії та дванадцяти етапів полегшення показує ніяких відмінностей

Коли ми думаємо про алкоголізм, ми думаємо про анонімних алкоголіків (АА): ритуали, спонсорів, інтервенції знаменитостей, "Я алкогольний" реторт, і життя, яке він економить. Без сумніву, АА є ефективним лікуванням для багатьох пацієнтів, і модель підтримки групи була широко поширеною. Але, незважаючи на те, що багато хто з них вважають, це не єдине ефективне лікування алкоголізму, і, звичайно, це не єдине ефективне лікування для всіх. Останнім часом популярні ЗМІ стали захоплюватися цими "альтернативними" психотерапіями та ліками. Дебанк АА робиться модним.

Насправді ці процедури взагалі не є "альтернативними", або навіть особливо новими. Лікування, такі як когнітивна поведінкова терапія (КПТ) та налтрексон, довгий час існували, але багато пацієнтів та клініцистів не знають або протистоїть їх використанню. Причина в два рази. По-перше, хоча КПТ та психотропні препарати є основою загальної психіатрії, лікування психологічних захворювань історично відокремлено від психічного здоров'я. Субстанція, що використовує пацієнтів, протистоять тому, що вона називається "психічно хворими", і використовуючи переваги ліків та поведінкових методів лікування. По-друге, хоча ми знаємо, що багато стратегій лікування працюють в середньому, ми не знаємо, для кого вони працюють, і ця непередбачуваність на індивідуальній основі ускладнює переконати пацієнтів та лікарів, що щось нове - краще або навіть дійсне альтернатива Лікувальні рішення приймаються насамперед на основі культури та традицій, а не на наукові докази.

Всім відомо, що підходи до лікування хворого є святим Граалем. Це старе питання перейменовано як сексуальне нове поле "персоналізованої медицини" або "прецизійної медицини", але дослідження з цих напрямків існували з 80-х років. Одне з найбільших і найдорожчих рандомізованих клінічних випробувань, публічно спонсорованих Національним інститутом охорони здоров'я (NIH) та Національним інститутом з питань алкоголізму та алкоголізму (NIAAA) у всіх сферах поведінкового здоров'я, називається Project MATCH, який був розпочатий у 1989 році і точно вивчений. це питання: когнітивна поведінкова терапія, терапія мотиваційної терапії (МЕТ) та 12-етапне сприяння (тобто АА), яка з них найбільш ефективна? І для кого це найбільш ефективно? Пробний рандомізування склав 1726 пацієнтів як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах і коштував понад 30 мільйонів доларів. З тих пір більшість документів і книг вийшли з дослідження, але, на відміну від цього, кількість цитат основного підсумкового документа (1) не настільки ж велика, як я очікував би на такий стрижневий процес.

Ось клінчестер: всі ці методи лікування приблизно однаково ефективні в середньому (рис. 1). Майте на увазі, пізнавальна поведінкова терапія - це щотижнева терапія приблизно від двох до трьох місяців, а терапія мотиваційної терапії - всього лише декілька сеансів. З іншого боку, інтенсивність для фасилітації на 12 кроків є більш різноманітною: пацієнти можуть відвідувати засідання АА щодня, або ж вони взагалі не можуть брати участь у зборах АА. Численні дослідження вивчили клінічні прогностичні та кореляційні зв'язки з багатьма різними результатами та їх взаємодією з лікуванням. На жаль, не виявлено клінічно корисного прогностичного фактора, і донині ми не знаємо, які особи будуть отримувати більше користі від 12-етапного спрощення проти когнітивної поведінкової терапії.

Сліпий продовжує керувати сліпим.

Чому Project MATCH не вдалося знайти те, що було створено для пошуку? Багато дуже розумних людей запропонували багато цікавих теорій. Деякі вважають, що в дизайні суду є принципові проблеми. Інші вважають, що ці існуючі процедури просто не працюють добре, і люди перш за все відновлюються самостійно. Дебати ведуться і часом нагріваються. Навіть незважаючи на те, що я не є експертом в цій галузі і не хочу брати участь в якості методології 21-го століття, я все ще дуже вражений статистичним суворістю в цьому дослідженні.

Моя теорія щодо проекту MATCH дещо інша і інформована останніми результатами дослідження Genome Wide Association Studies (GWAS). Для любителів GWAS - це дослідження, в яких одна генетична варіація корелює з клінічним результатом, таким як алкоголізм. У GWAS багато сотень тисяч цих одиночних генетичних варіацій ("локусів") перевіряються на досягнення статистичної значущості в такій кореляції, але часто мало, якщо такі є, досягають порога значущості. Навіть коли ми визначаємо декілька цих значущих генетичних варіацій, ми все одно не можемо передбачити, хто буде рости вище, або більш розумним, або більш красивим. Геноми людей - це більше, ніж сумка індивідуальних варіантів: кожен варіант лише мало впливає на кінцевий результат. Використання генетичної інформації повинно бути більше схожим на читання сигнатури, ніж на пошук голки на сінах.

Моя гіпотеза полягає в тому, що причиною, з якої ми не можемо передбачити, хто буде хорошим кандидатом на програму з 12-ступінчастою програмою, а також пізнавальною поведінковою терапією, точно так само. Кожен потенційний предиктор - ваша особистість, ваше виховання, ваші переконання та стиль - лише невелика сума до кінцевого результату лікування, а предиктори взаємодіють складно. Риболовля статистичної значущості, на основі прогнозувача на основі предиктора, є невдалою пропозицією з самого початку. Ми повинні об'єднати всі ці предиктори в повному обсязі - давайте називати це підписами "психосоціоміки" - на якомусь раціональному рівні. І ми ще не знаємо, як це зробити.

Це кінець? Це виглядало майже так наприкінці 90-х. Протягом дуже короткого періоду часу на початку 21 століття, однак, з машинного навчання з'явився набір потужних алгоритмів, щоб по суті читати та класифікувати складні підписи з багатьох різних галузей науки. Ці методи були використані для побудови машини Google і читання вашого почерку в банкоматі, але вони не були добре змінені та оптимізовані для отримання корисних моделей від клінічних випробувань, і, звичайно, ніхто не розглядав їх застосування в Project MATCH - старі, unsexy, поза набором моделей, який збирає пил на горищі часу. На мій погляд, що "підпис для ідеального кандидата для АА" десь там поховано.

Це потрібно змінити, і я оптимістично, що це буде. NIAAA та Національний інститут зловживань наркотиками (NIDA) оголосили про новий механізм фінансування минулого року, щоб заохотити значну роботу у вторинному аналізі старих, великих, багатоцентрових даних про дослідження. Хтось повинен написати грант, щоб зробити цю роботу, щоб в один прекрасний день, коли у нас є пацієнт в клініці, ми можемо підтягнути додаток, пробивати в цифрах і зможе сказати йому чи їй ", схоже, ви повинні піти до АА. Дійсно дійсно ".

(1) дослідницька група проекту. (1997). Відповідність лікування алкоголізму клієнтам неоднорідності: Проект MATCH Поточне лікування алкогольних результатів.